Les traitements endoscopiques
Les traitements endoscopiques sont des procédures réalisées par les voies naturelles (urètre), sans incision externe, visant à réouvrir un segment rétréci de l’urètre (sténose). Leur efficacité reste toutefois limitée par un paradoxe : ces traitements cherchent à élargir une zone fibreuse déjà cicatricielle, tout en évitant de provoquer un nouveau traumatisme de l’urètre. Cet enjeu est important, car certaines sténoses sont d’origine iatrogène et toute manipulation endo-urétrale peut elle-même favoriser une nouvelle cicatrisation pathologique.
Malgré ce paradoxe, les traitements endoscopiques sont restés largement utilisés pour deux raisons principales : ils donnent souvent une impression initiale de succès, avec une amélioration temporaire des symptômes, et ils évitent une chirurgie ouverte, apparaissant ainsi moins invasifs et plus simples à réaliser que l’urétroplastie. De ce fait, ils ont longtemps été proposés en première intention et, dans de nombreux cas, répétés de manière excessive, alors même qu’ils offrent rarement un résultat véritablement curatif.
Algorithme définissant les indications des traitements endoscopiques et confirmant leur rôle limité dans la prise en charge de la sténose de l’urètre
Indications et résultats des traitements endoscopiques dans la sténose de l’urètre
Les traitements endoscopiques ont souvent été surutilisés en raison de leur simplicité de réalisation et de l’impression initiale de succès qu’ils procurent, avec une amélioration temporaire des symptômes urinaires durant les premiers jours ou semaines.
Cependant, la cicatrisation urétrale est un processus progressif, et la récidive demeure fréquente à distance.
Pour cette raison, le traitement endoscopique doit être réservé à des indications sélectionnées et limité à une ou deux tentatives au maximum.
Ses principales indications sont les sténoses du méat, les sténoses courtes de l’urètre bulbaire (< 2 cm) et certaines sténoses de l’urètre postérieur.
Dans ces situations bien sélectionnées, les traitements endoscopiques permettent d’obtenir des taux de succès d’environ 50 à 70 % après 2 à 5 ans de suivi.
En revanche, lorsqu’ils sont proposés trop largement, sans tenir compte des caractéristiques de la sténose, les résultats des traitements endoscopiques chutent nettement, avec des taux de succès pouvant descendre autour de 30 %, voire jusqu’à 0 % dans certaines situations.
L’efficacité des traitements endoscopiques diminue également avec l’augmentation de la longueur de la sténose, en particulier au-delà de 2 cm, ainsi qu’en cas de procédures répétées.
Les résultats sont également moins favorables en cas de sténoses très serrées ou sévères.
Ces traitements sont considérés comme inefficaces, notamment lorsque l’urètre est complètement fermé, sans lumière résiduelle, ainsi que pour les sténoses de l’urètre pénien ou les sténoses après réparation d’hypospadias.
Techniques endoscopiques
Il existe différentes techniques endoscopiques pour le traitement des sténoses de l’urètre. Certaines sont innovantes, tandis que d’autres sont aujourd’hui largement dépassées. Toutefois, leur rôle reste limité pour obtenir une guérison définitive et durable.
Procédure consistant à dilater progressivement la sténose urétrale à l’aide de bougies (tiges fines) ou d’une sonde urinaire afin de réouvrir le canal urinaire. Elle peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale, en consultation ou au bloc opératoire.
Procédure endoscopique réalisée sous contrôle de la vue consistant à inciser le segment rétréci de l’urètre en un ou plusieurs points afin de réouvrir le canal urinaire. L’incision peut être effectuée à l’aide de différentes sources d’énergie, le plus souvent au bistouri froid ou au laser. Elle est généralement réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale de courte durée, avec mise en place d’une sonde urinaire pendant moins de trois jours.
Urétrotomie interne (sous contrôle de la vue) : traitement endoscopique réalisé par voie urétrale, avec mise en place d’un guide fin, suivie d’une incision au bistouri froid du segment sténosé jusqu’à atteindre un tissu urétral sain.
Traitement endoscopique récent associant une urétrotomie interne à une délivrance locale de paclitaxel (Optilume), un agent antiprolifératif visant à limiter la formation de tissu cicatriciel. La procédure est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale. Elle débute généralement par une urétrotomie interne, suivie du positionnement d’un ballon recouvert de médicament au niveau de la sténose, permettant l’administration ciblée de paclitaxel sur la zone traitée.
Cette technologie a été évaluée dans l’étude ROBUST. Elle s’adresse principalement aux sténoses bulbaires récidivantes et courtes (< 3 cm), après un premier traitement par urétrotomie. Dans cette indication, les taux de succès rapportés peuvent atteindre 70 % à 3 ans. En revanche, son efficacité n’est pas démontrée dans les autres situations, notamment après plusieurs traitements endoscopiques, ou pour les sténoses du méat, de l’urètre pénien ou de l’urètre postérieur.
Le Professeur François-Xavier Madec fait partie des premiers chirurgiens à avoir introduit et évalué cette technique en France, dès 2023. Depuis 2026, ce traitement est pris en charge par l’Assurance Maladie.
Procédure Optilume : après une urétrotomie interne de la sténose urétrale, le ballon Optilume recouvert de paclitaxel est positionné au niveau du segment traité.
Parcours de traitement endoscopique
L’urétrotomie interne (DVIU) et la dilatation par ballon médicamenteux (Optilume) sont généralement réalisées lors de procédures de courte durée, en chirurgie ambulatoire ou avec une hospitalisation d’une nuit. La sonde urinaire est le plus souvent retirée à domicile, généralement dans les 3 premiers jours postopératoires. La récupération est habituellement rapide. L’arrêt de travail est en général de quelques jours. La reprise du sport est possible après environ 2 semaines, et l’activité sexuelle après environ 1 mois.
Technique consistant pour le patient à réaliser lui-même des dilatations urétrales à intervalles réguliers à l’aide d’une sonde, afin de maintenir l’ouverture du canal urinaire.
Elle n’est généralement pas recommandée pour la majorité des sténoses de l’urètre. Son indication est principalement limitée aux patients non éligibles à une chirurgie, à ceux ayant présenté des échecs répétés de reconstruction urétrale, ou à certaines situations sélectionnées de sténoses prostato-membraneuses complexes, notamment après radiothérapie.
Lorsqu’elle est proposée, elle doit être considérée comme une option palliative et non curative, car elle permet de maintenir la perméabilité urétrale sans traiter la maladie cicatricielle sous-jacente. Les patients doivent être informés de son impact sur la qualité de vie, ainsi que du risque d’inconfort répété et de complications. Les traumatismes urétraux répétés peuvent également aggraver et complexifier la sténose au fil du temps.
Si une reconstruction chirurgicale est envisagée secondairement, une réévaluation précise de la sténose peut être difficile. Une période de repos urétral, sans instrumentation pendant plusieurs semaines, est souvent nécessaire afin de permettre une cicatrisation complète et une évaluation fiable par imagerie. Durant cet intervalle, le risque de rétention urinaire doit être anticipé.
Technique consistant à mettre en place un petit dispositif métallique (stent) à l’intérieur de l’urètre afin de maintenir ouvert le segment rétréci. Cette approche a été utilisée par le passé comme alternative aux traitements endoscopiques répétés. Elle est aujourd’hui largement abandonnée en raison d’un taux élevé de complications (douleurs, migration, prolifération tissulaire).
De nombreux patients ont nécessité secondairement une ablation chirurgicale du stent, souvent suivie d’une urétroplastie. Actuellement, les stents métalliques couverts peuvent encore être envisagés comme solution temporaire dans des situations très sélectionnées, chez des patients non éligibles à une chirurgie reconstructrice.
Dans de rares situations, l’atteinte urétrale est telle qu’un drainage urinaire au long cours doit être envisagé. Celui-ci peut reposer sur une sonde urétrale (souvent après traitement endoscopique) ou sur un cathéter sus-pubien, généralement mis en place sous anesthésie locale.
Ce type de prise en charge doit rester exceptionnel, car la présence prolongée d’un cathéter est associée à des infections urinaires récidivantes, des lésions urétrales et une altération progressive de la fonction vésicale et rénale. Il doit donc être évité autant que possible, sauf chez des patients avec une espérance de vie limitée ou en l’absence d’alternative reconstructrice raisonnable.
Sténose de l’urétre très sévères nécessitant une sonde urinaire à demeure
Sténose de l’urètre prise en charge temporairement par cathéter sus-pubien avant urétroplastie
Conclusion
Au sein d’URETRE PARIS, nous proposons l’ensemble des traitements endoscopiques modernes de la sténose de l’urètre, incluant l’Optilume, dans le respect strict de leurs indications. Ces techniques sont utilisées de manière raisonnée, sans excès, car la prise en charge endoscopique n’est pas adaptée à toutes les situations. En cas d’échec, ou lorsque qu’une approche reconstructrice durable est plus appropriée, nous n’hésitons pas à recommander une urétroplastie.