Comprendre l’urétroplastie
L’urétroplastie est une intervention chirurgicale ouverte visant à traiter une sténose de l’urètre en retirant ou en ouvrant le segment rétréci et cicatriciel du canal urinaire, puis en le reconstruisant soit par suture directe, soit à l’aide d’un tissu de remplacement lorsque nécessaire. Deux grands principes existent : l’urétroplastie par résection anastomose et l’urétroplastie de substitution, utilisant des greffes ou des lambeaux. Au cours de la dernière décennie, l’urétroplastie est devenue le traitement de référence de la sténose de l’urètre dans la majorité des situations cliniques. Cette évolution est aujourd’hui bien précisée dans l’ensemble des recommandations de pratique consacrées à la sténose de l’urètre, tant nationales qu’internationales, notamment américaines, françaises et européennes.
Recommandations françaises sur la sténose de l’urètre
Sténose de l’urètre : algorithme de prise en charge et indications de l’urétroplastie
Quand l’urétroplastie est-elle indiquée ?
La chirurgie est généralement indiquée lorsque la sténose est symptomatique, récidivante après un traitement endoscopique.
L’urétroplastie, est envisagé dans les situations suivantes :
- Symptômes urinaires importants ou en aggravation progressive
- Récidive après traitements endoscopiques (dilatation ou urétrotomie interne)
- Sténose longue, fibreuse ou complexe
- Obstruction complète
- Survenue de complications (infections récidivantes, dysfonction vésicale, rétention urinaire)
- Volonté du patient d’obtenir une solution définitive et durable
En résumé, la chirurgie est indiquée lorsque l’objectif est une guérison durable plutôt qu’un simple soulagement temporaire des symptômes.
L’urétroplastie offre les meilleurs taux de succès à long terme.
Résultats et complications de l’urétroplastie
L’urétroplastie est le traitement le plus efficace et le plus durable de la sténose de l’urètre. Parmi les différentes techniques d’urétroplastie, aucune ne s’est imposée comme supérieure dans toutes les situations, chacune répondant à des caractéristiques spécifiques de la sténose et des tissus. Globalement, les taux de succès à long terme sont d’environ 80 %, pouvant atteindre jusqu’à 90 % dans des cas sélectionnés.
Il s’agit d’une chirurgie ouverte techniquement exigeante, réalisée par des chirurgiens expérimentés, avec un taux global de complications faible. Le principal risque reste la récidive de la sténose, survenant dans environ 10 à 20 % des cas et pouvant nécessiter un traitement complémentaire.
Les autres complications sont généralement peu fréquentes et le plus souvent transitoires. Les plus courantes incluent les infections urinaires, les œdèmes ou hématomes locaux, ainsi que les gouttes retardataires après la miction. En cas d’utilisation d’une greffe de muqueuse buccale, une gêne ou une hypoesthésie buccale temporaire peut être observée.
Plus rarement, peuvent survenir une infection de la plaie, une dysfonction érectile transitoire ou des modifications de l’éjaculation, le plus souvent réversibles avec le temps. Des complications plus exceptionnelles incluent la formation d’une fistule urétrale ou des troubles sensitifs persistants.
Dans l’ensemble, malgré ces risques potentiels, l’urétroplastie demeure le traitement de référence, offrant les meilleures chances de guérison à long terme.
Résultats endoscopiques après urétroplastie avec greffe de muqueuse buccale pour sténose de l’urètre bulbaire
Types d’urétroplastie
Il existe plusieurs types d’urétroplastie, et le choix de la technique dépend de la localisation, de la longueur et de la sévérité de la sténose de l’urètre, ainsi que de facteurs propres au patient. Les principales approches incluent la resection anastomose avec et sans transection, l’urétroplastie d’augmentation (le plus souvent avec greffe de muqueuse buccale), l’urétroplastie anastomotique augmentée, l’urétroplastie en deux temps et l’urétrostomie périnéale.
Malgré une évaluation préopératoire approfondie, la décision finale concernant la technique la plus appropriée peut parfois être prise en peropératoire, sur la base de l’évaluation directe des tissus urétraux et de l’étendue de la fibrose.
Cette technique consiste à retirer le segment rétréci de l’urètre puis à reconnecter les deux extrémités saines. Dans certains cas, une approche sans transection peut être utilisée, consistant à réséquer uniquement la muqueuse pathologique tout en préservant les autres couches de l’urètre.
Résultats endoscopiques après urétroplastie par résection anastomose pour sténose de l’urètre bulbaire
La sténose peut également être élargie grâce à un apport tissulaire supplémentaire. Cela est le plus souvent réalisé à l’aide d’une greffe de muqueuse buccale (prélevée à l’intérieur de la joue) ou d’un lambeau utilisant les tissus cutanés locaux. Le tissu peut être positionné selon différentes modalités — en dorsal, en ventral, ou de façon combinée dorsale et ventrale (technique d’Asopa). Il peut également être appliqué par l’extérieur de l’urètre (onlay) ou par l’intérieur du canal urinaire (inlay). Dans certaines situations, ces techniques sont combinées afin de traiter des sténoses plus longues ou plus complexes.
Sténose de l’urètre pénien nécessitant une urétroplastie reconstructrice
Urétroplastie avec greffe de muqueuse buccale en dorsal onlay pour sténose de l’urètre
Sténose de l’urètre bulbaire traitée par urétroplastie avec greffe de muqueuse buccale en ventral onlay
Sténose distale de l’urètre intéressant le méat (sténose du méat), la fosse naviculaire et l’urètre pénien
Méatoplastie avec préservation du gland et reconstruction de l’urètre distal par greffe de muqueuse buccale en dorsal onlay.
Dans certaines sténoses complexes, ces deux techniques sont combinées (résection avec anastomose et urétroplastie d’augmentation). Une partie du segment rétréci est réséquée puis reconnectée, tandis que la zone pathologique restante est élargie à l’aide d’une greffe ou d’un lambeau.
Sténose complexe de l’urètre bulbaire avant urétroplastie anastomotique augmentée sans transection avec greffe de muqueuse buccale en onlay dorsal
Sténose complexe de l’urètre bulbaire après exérèse de la sténose sans transection et avant réparation anastomotique augmentée avec greffe de muqueuse buccale en onlay dorsal
Sténose complexe de l’urètre bulbaire après urétroplastie anastomotique augmentée sans transection avec greffe de muqueuse buccale en onlay dorsal
Dans les cas les plus sévères, la reconstruction est réalisée en deux temps.
Le premier temps consiste à ouvrir l’urètre et à retirer le segment pathologique, qui est ensuite remplacé par un tissu sain étalé sur le corps caverneux. Durant cette phase, le canal urinaire est temporairement interrompu et dérivé par une urétrostomie.
Quelques mois plus tard, un second temps opératoire permet de tubuliser ce tissu afin de recréer un nouveau canal urinaire.
Sténose longue de l’urètre pénien – Fréquemment observée après échec de réparation d’hypospadias
Le premier temps consiste à ouvrir l’urètre, à exciser le segment cicatriciel pathologique et à le remplacer par une greffe de muqueuse buccale saine étalée sur le corps caverneux. À ce stade, l’urètre n’est pas encore tubulisé et le flux urinaire est temporairement dérivé par une urétrostomie.
Résultat final après urétroplastie en deux temps avec greffe de muqueuse buccale pour sténose complexe de l’urètre pénien, montrant un néo-canal urétral de calibre satisfaisant.
Dans certaines situations, une urétrostomie périnéale peut être proposée. Le principe est de réaliser une ouverture de l’urètre en amont de la zone de sténose, puis de suturer directement la muqueuse urétrale à la peau du périnée. Cette ouverture permet aux urines de s’écouler par le périnée, en contournant le segment urétral rétréci. Cette option peut être discutée lorsque la reconstruction complète de l’urètre est trop complexe, non souhaitée par le patient, ou comme premier temps d’une reconstruction en plusieurs étapes.
Urétrostomie périnéale pour sténose de l’urètre récidivante ou complexe
Réparation d’une sténose de l’urètre par greffe de muqueuse buccale (prélèvement jugal)
Muqueuse buccale : le tissu de choix en urétroplastie
La muqueuse buccale, le plus souvent prélevée à la face interne de la joue, est devenue le tissu de référence en urétroplastie. Elle est bien adaptée à un environnement humide comme celui de l’urètre, résiste aux infections et se rétracte peu, ce qui explique ses très bons résultats en reconstruction urétrale.
La greffe mesure généralement 2 à 3 cm de largeur, et sa longueur dépend de celle de la sténose, avec un minimum d’environ 2 cm. Les complications au site de prélèvement sont rares et le plus souvent limitées.
Pourquoi la chirurgie reconstructrice (urétroplastie) est-elle préférable aux traitements endoscopiques plus simples ?
Les traitements endoscopiques, tels que l’urétrotomie interne ou la dilatation urétrale, peuvent améliorer temporairement le débit urinaire en incisant ou en étirant le tissu cicatriciel, mais ils ne suppriment pas la fibrose sous-jacente. La récidive est donc fréquente.
À l’inverse, l’urétroplastie consiste à retirer ou à reconstruire le segment cicatriciel à l’aide de tissu sain, le plus souvent une greffe. Son objectif est de restaurer une anatomie normale et d’apporter une solution durable, voire définitive.
Chez les patients réalisant des auto-dilatations et envisageant une reconstruction, le repos urétral est indispensable. Une évaluation précise nécessite l’arrêt des manipulations endo-urétrales afin d’apprécier la longueur réelle et la sévérité de la sténose. Les auto-dilatations et les sondes à demeure doivent être retirées avant l’imagerie et la planification chirurgicale. Cette période de repos dure généralement 12 à 16 semaines. En cas de symptômes sévères ou de rétention urinaire, une dérivation temporaire par cathéter sus-pubien peut être nécessaire.
URETRE PARIS – Centre expert du traitement de la sténose de l’urètre et de l’urétroplastie
COMPRENDRE LES TECHNIQUES D’URÉTROPLASTIE À URETRE PARIS
Au sein d’URETRE PARIS, nous proposons l’ensemble des traitements modernes de la sténose de l’urètre et toutes les techniques d’urétroplastie, pour tous les types de sténoses, incluant la résection anastomose avec ou sans transection, les urétroplasties d’augmentation en onlay ventral ou dorsal, avec greffe de muqueuse buccale, l’urétroplastie par résection anastomose sans transection avec greffe de muqueuse buccale en onlay dorsal, la reconstruction urétrale en deux temps et l’urétrostomie périnéale.
Les schémas explicatifs et exemples illustrés présentés ci-dessus ont pour objectif de vous aider à comprendre comment le canal urinaire peut être reconstruit et pourquoi l’urétroplastie constitue le traitement curatif de référence de la sténose de l’urètre.
Urétroplastie réalisée par le Professeur François-Xavier Madec
Prélèvement de greffe de muqueuse buccale pour urétroplastie – Professeur François-Xavier Madec
Suture finale d’une urétroplastie avec greffe de muqueuse buccale