Diagnostic et évaluation
Le diagnostic de la sténose de l’urètre repose sur plusieurs étapes complémentaires : l’évaluation des symptômes, l’analyse des antécédents, l’examen clinique, puis des examens complémentaires visant à confirmer la sténose et à en préciser la localisation, la longueur et la sévérité.
Diminution du débit urinaire (1 à 4) en fonction de la sévérité de la sténose de l’urètre.
Quels signes doivent alerter ?
Dans la majorité des cas, la sténose de l’urètre se manifeste par des symptômes urinaires tels qu’un jet faible, des difficultés à uriner ou une sensation de vidange incomplète de la vessie. Une rétention aiguë d’urines peut également révéler la maladie. Plus rarement, le diagnostic est posé à l’occasion d’une infection urinaire ou de difficultés lors d’un sondage.
Les symptômes peuvent concerner différentes phases de la miction :
- Pendant la miction : jet faible, efforts de poussée, douleurs ou brûlures, jet intermittent
- Avant la miction : urgenturies, augmentation de la fréquence mictionnelle, parfois incontinence par urgenturie
- Après la miction : gouttes retardataires liées à une stase d’urine en amont de la sténose
D’autres signes doivent alerter, tels qu’un jet urinaire dédoublé, des brûlures persistantes, des infections urinaires récidivantes, des douleurs périnéales ou des troubles de l’éjaculation.
Enfin, certaines sténoses peuvent rester peu symptomatiques, voire silencieuses, et être découvertes de façon fortuite lors d’examens réalisés pour une autre indication.
Lors de la consultation, le médecin analyse les symptômes et recherche des causes possibles de sténose de l’urètre, telles que :
- des antécédents de chirurgie urologique ou de réparation d’hypospadias
- un traumatisme périnéal
- des gestes médicaux antérieurs avec manipulation de l’urètre, notamment sondage urétral, cystoscopie ou gestes endoscopiques répétés
- un traitement chirurgical d’une pathologie prostatique
- certaines infections sexuellement transmissibles pouvant provoquer une infection de l’urètre
- un lichen scléreux, aussi appelé balanite xérotique oblitérante
Cet échange permet également de préciser :
- la date d’apparition des symptômes urinaires et leur évolution
- leur intensité
- les traitements antérieurs et leurs résultats
- les symptômes associés tels que douleurs, infections ou troubles sexuels
- l’état de santé général
Questionnaires d’évaluation des symptômes
Des questionnaires spécifiques permettent d’évaluer plus précisément le retentissement lié à la sténose de l’urètre :
Évalue les symptômes urinaires et leur impact sur la qualité de vie
Dysfonction éjaculatoire (MSHQ-EjD)
Évalue la fonction érectile
Trois questionnaires peuvent être complétés avant la consultation pour mieux préciser les symptômes
Télécharger le questionnaire ci-dessus
L’examen clinique peut être utile pour rechercher certains signes associés à la sténose de l’urètre. Il comprend :
- l’examen du pénis, du méat urétral et du prépuce afin de rechercher un lichen scléreux, des cicatrices ou un rétrécissement du méat
- la palpation du pénis et du périnée à la recherche d’une fibrose, d’une douleur, d’une fistule ou d’un diverticule
- l’examen du scrotum
- parfois des photographies du pénis en érection, notamment en cas d’antécédents chirurgicaux ou de courbure pénienne
- la palpation abdominale à la recherche d’une vessie distendue ou d’une hernie
- l’examen de la cavité buccale en vue d’un éventuel prélèvement de greffe de muqueuse buccale
Examens complémentaires pour le diagnostic de la sténose de l’urètre
Une fois les symptômes identifiés et l’examen clinique réalisé, plusieurs explorations peuvent être proposées afin de confirmer la présence d’une sténose de l’urètre et d’en préciser la localisation, la sévérité et la longueur. Toutefois, avant d’interpréter ces examens, un principe essentiel doit être respecté : le repos urétral.
La cicatrisation urétrale évolue en trois phases : inflammation, prolifération puis remodelage. En l’absence de traumatismes urétraux répétés, la cicatrice se stabilise progressivement : elle atteint environ 80 % de son état final après 6 semaines, puis continue d’évoluer pendant plusieurs mois avant de se stabiliser complètement. Une évaluation précise d’une sténose de l’urètre nécessite donc une période sans manipulation endo-urétrale, afin d’en apprécier correctement l’étendue réelle, notamment sa longueur et le degré de rétrécissement. Les sondes à demeure doivent être retirées et les auto-dilatations interrompues avant la réalisation des examens d’imagerie et la planification chirurgicale. Cette période de repos urétral est généralement de 12 à 16 semaines. En cas de symptômes sévères ou de rétention urinaire, une dérivation urinaire temporaire par cathéter sus-pubien est recommandée.
La débitmétrie urinaire consiste à uriner dans un appareil qui mesure le débit et le volume du jet urinaire. En cas de sténose de l’urètre, le débit est souvent diminué, avec un aspect caractéristique en « plateau », permettant d’apprécier la sévérité. Cet examen est généralement complété par une échographie vésicale afin de mesurer le résidu post-mictionnel (RPM), c’est-à-dire la quantité d’urine restant dans la vessie après la miction. Un résidu élevé peut témoigner d’une sténose plus sévère et nécessiter, dans certains cas, un drainage temporaire.
Résultats typiques de la débitmétrie en cas de sténose de l’urètre : débit maximal inférieur à 15 mL/s, courbe en plateau et temps de miction prolongé supérieur à 45 secondes.
Échographie vésicale montrant un résidu post-mictionnel significatif : chez ce patient présentant une sténose de l’urètre, la vessie ne se vide pas correctement.
La cystoscopie flexible permet d’examiner l’intérieur de l’urètre à l’aide d’une caméra souple de petit calibre. Il s’agit de l’un des examens les plus fiables pour confirmer une sténose de l’urètre. Si l’endoscope ne peut pas franchir la zone rétrécie, cela confirme la présence d’une sténose. L’endoscopie permet également d’évaluer l’aspect de la muqueuse et de rechercher un lichen scléreux, une inflammation, une tumeur ou un calcul. Elle permet de localiser précisément l’extrémité distale de la sténose. En revanche, elle ne permet pas toujours d’apprécier l’étendue complète de la sténose, en particulier lorsqu’elle est longue ou complète. Dans ces situations, des examens complémentaires sont nécessaires.
Endoscope introduit dans l’urètre sous anesthésie locale.
Images endoscopiques d’une sténose de l’urètre, montrant un anneau fibreux rétréci au sein de la lumière urétrale.
L’urétrocystographie est un examen d’imagerie clé permettant de visualiser précisément l’urètre et de confirmer la présence d’une sténose. Elle fournit des informations essentielles sur sa localisation, sa longueur et sa sévérité, indispensables au choix du traitement.
- Phase rétrograde : un produit de contraste est injecté délicatement dans l’urètre afin de visualiser l’urètre et d’identifier le rétrécissement
- Phase mictionnelle : réalisée au moment de la miction, elle permet d’évaluer l’urètre postérieur et la vidange vésicale
Aspect radiographique d’une sténose de l’urètre bulbaire à l’urétrocystographie (UCRM) : rétrécissement visible de la lumière urétrale au niveau du segment bulbaire.
L’urétrocystoscanner est un examen d’imagerie spécialisé permettant une analyse détaillée de l’urètre et des structures environnantes, en particulier dans les sténoses complexes ou lorsqu’une intervention chirurgicale est envisagée.
Le patient est allongé sur la table de scanner, et un produit de contraste est injecté par voie veineuse afin de rendre visibles la vessie et l’urètre. Lorsque le besoin d’uriner apparaît, il est demandé d’uriner dans un dispositif dédié tout en restant en position. Des images sont acquises pendant la miction afin d’analyser le passage de l’urine à travers l’urètre.
Cet examen permet de déterminer avec précision la localisation, la longueur et la sévérité de la sténose, de visualiser l’urètre dans son environnement anatomique (structures osseuses, prostate, vessie), de détecter d’éventuelles anomalies associées et d’aider à planifier un traitement adapté.
Urétrocystoscanner montrant une sténose longue de l’urètre bulbaire : visualisation d’un rétrécissement étendu de la lumière urétrale au niveau du segment bulbaire.
L’IRM urétrale est un examen d’imagerie à haute résolution permettant une visualisation détaillée de l’urètre et des tissus environnants. Elle est particulièrement utile dans les sténoses complexes, notamment après un traumatisme pelvien, un traitement du cancer de la prostate ou un échec chirurgical antérieur.
Le patient est allongé sur le dos dans l’appareil d’IRM. Afin d’améliorer la visualisation, un gel stérile ou du sérum physiologique est délicatement instillé dans l’urètre à l’aide d’un petit cathéter.
Cet examen permet d’évaluer la longueur de la sténose, l’état de la paroi urétrale et de détecter d’éventuelles anomalies associées telles qu’une fibrose, une fistule ou une inflammation. Il est souvent réalisé en complément des autres explorations.
IRM urétrale montrant une sténose de l’urètre postérieur intéressant le segment prostatomembraneux.
Conclusion
Une évaluation complète, associant l’analyse des symptômes, l’examen clinique et l’imagerie, est essentielle pour diagnostiquer précisément une sténose de l’urètre et en définir les caractéristiques. Cette étape permet d’établir une stratégie thérapeutique personnalisée, adaptée à la situation et aux attentes de chaque patient.